上海市城乡居民基本医疗保险问题解读

　　为适应社会保障体系和城乡一体化发展，本市将于2016年1月1日起实施《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（简称《办法》）。本市市民不再区分城镇户籍和农村户籍，均可参加城乡居民医保，政府投入进一步加大，市民的医疗保障水平将有进一步提高，尤其是农村居民待遇将有明显提高。

　　1、问：什么人员可以参保城乡居民医保？有何条件？

　　答：《办法》破除城乡户籍限制，未参加上海职工医保等其他基本医疗保险的本市市民，不再区分城镇户籍和农村户籍，均可以参加城乡居民医保。

　　①具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；

　　②具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；

　　③本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制大学生、高职高专学生以及非在职研究生；

　　④符合规定的其他人员。

　　2、问：城乡居民医保制度实施后，居民门急诊和住院发生的医疗费用，起付标准分别如何设置？超过部分，如何支付？

　　答：2016年，本市城乡居民可以享受门急诊和住院医保待遇。具体如下：

　　①门急诊。参保人员门诊急诊（含家庭病床）所发生的医疗费用设起付标准，具体为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为500元。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照下列比例支付：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊急诊的，支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。

　　参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。

　　②住院。住院（含急诊观察室留院观察） 的起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。参保人员每次住院所发生的医疗费用，超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按下列比例支付：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%；60周岁以下人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。

城乡居民医保医疗待遇表

　　3、问：城乡居民医保制度实施后，与目前医保待遇有何不同？

　　答：与目前相比，无论是农村居民和城镇居民，医疗费负担均有所减轻。

　　①农村居民门诊取消了原5000元的封顶线。

　　②农村居民住院不再设12万元的最高支付限额，农村居民的住院医保支付比例提高了10%-20%。

　　③城镇居民一、二级医院的门诊医保支付比例各提高了5%，19-59岁城镇居民的门诊起付标准从原来的1000元下调到500元。

　　4、问：城乡居民医保的筹资标准和个人缴费标准是多少？

　　答： 2016年城乡居民医保的筹资标准和个人缴费标准为：

　　70周岁以上人员，筹资标准每人每年3800元，其中个人缴费340元；

　　60-69岁人员，筹资标准每人每年3800元，其中个人缴费500元；

　　19-59岁人员，筹资标准每人每年2500元，其中个人缴费680元；

　　中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年900元，其中个人缴费100元。本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生的个人缴费标准按照中小学生标准执行。

　　5、问：本市困难人群参加城乡居民医保，可以享受哪些补助政策？

　　答：2016年，本市继续对困难人群参加城乡居民医保实行帮扶补助。政府对低保家庭成员、重残人员和高龄老人等的个人缴费部分予以补助，同时，在门急诊和住院起付线起付标准内，低保家庭成员和重残人员等继续享受政府补贴。

　　6、问：实施城乡居民医保制度后，农村居民就医方式有何变化？

　　答：2016年1月1日起，农村居民和城镇居民一样，可以在本市任何一家社区卫生服务中心首诊；如需要转诊治疗的，可以就近通过社区卫生服务中心或村卫生室的执业医师办理转诊手续，在办理转诊手续后，可以到二、三级医疗机构就医。农村居民在区外医院就医发生的医疗费用，也将实现持卡就医，实时结算，不再垫付医疗费。为使本区农村居民就近就医，本区120家村卫生室已经纳入医保结算。

　　农村居民可以继续使用原新农合就医记录册。

　　7、问：本市城乡居民在哪里办理登记缴费手续？

　　 答：全日制大学生、中小学校在册学生和在园(所)幼儿，由学校和托幼机构统一办理登记手续和代为收取个人缴费。

　 城镇居民凭有关证件和材料到户籍（或居住证登记的居住地）或者就近的街道(镇)社区事务受理服务中心的医保服务点办理登记和缴费手续。

　　农村居民仍由区新农合经办机构统一办理登记缴费手续。

　　8、问：居民如果要参加城乡居民医保，何时缴费？是否设有等待期？

　　答：参加2016年城乡居民医保，个人办理的城镇居民，办理时间为2015年10月26日-12月25日，统一办理的在校中小学生和婴幼儿，办理时间为2015年11月2日-12月4日，统一办理的本区农村居民，办理时间为2015年11月2日-11月30日。希望符合条件的居民在规定期限内及时办理登记参保手续，逾期参保将设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

　 9、问：城乡居民医保制度实施后，居民大病保险包括哪些？报销多少？如何报销？

　　答：对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病治疗等四类疾病，《办法》规定可由大病保险资金对个人自负部分再报销50%。居民大病保险的报销手续可以通过中国人寿、平安、人民保险、太平洋保险4家商业保险公司的服务网点办理。

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