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广州市社会医疗保险问答
2024-07-19 09:48:26 学窍知识网
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《广州市社会医疗保险办法》（简称《办法》）于2015年7月1日起开始实施，市医保局就《办法》实施后政策变动情况进行解读，并对参保人办理医保业务进行指引。
一、与原医保政策相比，《办法》有哪些内容调整对参保人有影响？
答：1.取消了灵活就业人员医保制度；
2.降低了灵活就业人员参加职工医保缴费基数，从上年度本市在岗职工月平均工资的100%降低至60%；
3.取消了过渡金政策，对于未达到规定年限且符合延缴职工医保费的人员，可以按规定继续延缴职工医保费至规定年限，同时在延缴期间可以按规定享受职工医保待遇；
4.动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付限额，并建立动态调整机制，规定了职工重大疾病医疗补助的年度最高支付限额从原来的15万调整为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。
5.明确了参保人个人未按时缴费不予补缴的规定。
二、灵活就业人员医保取消后，原参保人可以转为参加职工医保吗？怎么办理？
答：可以。
三、本市户籍灵活就业人员，原参加灵活就业人员医保，想要转为参加职工医保，一定要在三个月内去地税办理吗？
答：不一定。
1.2015年7月至9月，原灵活就业人员医保参保人若自行选择转为参加职工医保，需要去地税部门办理；
2. 原灵活就业人员医保参保人也可以不去地税部门办理转为参加职工医保。从2015年10月份起，对于未办理转换的参保人，地税部门征收系统将统一转为参加职工医保。
提示：2015年7月至9月，未到地税部门办理转换的，暂时可以继续缴纳原灵活就业人员医保，只享受原灵活就业人员医保待遇。
四、灵活就业人员转为参加职工医保后，缴费多少？待遇怎样？
答：1.缴费金额=职工医保缴费金额（上年度本市在岗职工月平均工资* 60%*10%） +职工重大疾病医疗补助缴费金额（上年度本市在岗职工月平均工资*0.26%）（按规定，参加职工医保的，应同时参加职工重大疾病医疗补助）；
2.医保待遇：新增个人账户待遇，每月按规定划入一定比例的个人账户资金；
提示：参保人当月按时足额缴纳职工医保费后，可于次月18日后持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端、持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。
五、《办法》取消了过渡金的规定，对达到法定退休年龄，但是未达到缴费规定年限的参保人，该怎么享有医疗保障？
答：1.可以个人身份去地税部门申请办理职工医保业务，未到规定年限且符合延缴职工医保费的人员，可按月延缴职工医保费直至缴满年限；
2.延缴期间享受在职医保待遇（具体缴费金额=上年度本市在岗职工月平均工资*60%*10%）；
3.本市户籍人员不愿延缴职工医保费的，另可参加城乡居民医保，享受城乡居民医保待遇。
六、哪些人在达到法定退休年龄后，职工医保累计缴费年限未达到规定年限，可以继续参加职工医保？
答：1.在本市社保机构按月领取职工养老保险基本养老金或者用人单位领取退休费的退休人员；
2.参加职工医保的本市户籍灵活就业人员；
3.在本市社保机构延缴职工基本养老保险费的人员；
4.符合国家和省流动就业人员医保关系转移接续规定，可以在本市延缴职工医保费的人员。
七、《办法》实施前已核定缴纳过渡金的退休人员怎么办？
答：1.原已核定缴纳过渡金，并在按月缴纳过渡金的退休人员，可以继续按月缴纳过渡金，享受退休人员医保待遇；
2.原已核定过渡金但未缴纳的，可以继续缴纳过渡金，但如果跨职工医保年度缴纳的则需到地税部门重新核定过渡金缴费基数。
八、《办法》实施后，个人账户余额的继承规定有什么变化？
答：对2015年7月1日之前已死亡的参保人个人账户余额，其继承人在2017年7月1日后仍没有申领的，该余额按规定纳入统筹基金；对2015年7月1日后（含7月1日）死亡的参保人个人账户余额，其继承人在参保人员死亡之日起两年内没有申领的，该余额按规定纳入统筹基金。
九、统筹基金最高支付限额累计方式有什么变化？
答：《办法》将符合规定范围内的普通门诊医疗费用也一并纳入统筹基金最高支付限额累计。即：包括普通门诊、住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及指定单病种等符合规定范围内的医疗费用纳入职工医保年度统筹基金最高支付限额累计。
十、职工重大疾病医疗补助金支付有什么变化？
答：1.在当前支付范围的基础上，《办法》将门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用新增纳入职工重大疾病医疗补助基金支付范围，按照相应规定的标准支付；
2.在一个职工医保年度内，职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人就医医疗费用的最高限额由原来的15万元调整为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍（2015职工医保年度的标准为222,735元）。
十一、参保人以个人身份参加职工医保的，在缴费时需要特别注意什么？
答：参保人应按时足额缴纳职工医保费，个人不按时缴纳职工医保费的，不予补缴，期间参保人应享受的职工医保待遇由负有缴费义务的个人承担。
释义：
1.灵活就业人员医保：指城镇灵活就业人员基本医疗保险；
2.职工医保：指职工社会医疗保险；
3.城乡居民医保：指城乡居民社会医疗保险：
4.过渡金：指过渡性基本医疗保险金；
5.职工医保年度：指每年的7月1日到次年的6月30日
6.统筹基金：指社会医疗保险统筹基金。
一、与原医保政策相比，《办法》有哪些内容调整对参保人有影响？
答：1.取消了灵活就业人员医保制度；
2.降低了灵活就业人员参加职工医保缴费基数，从上年度本市在岗职工月平均工资的100%降低至60%；
3.取消了过渡金政策，对于未达到规定年限且符合延缴职工医保费的人员，可以按规定继续延缴职工医保费至规定年限，同时在延缴期间可以按规定享受职工医保待遇；
4.动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付限额，并建立动态调整机制，规定了职工重大疾病医疗补助的年度最高支付限额从原来的15万调整为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。
5.明确了参保人个人未按时缴费不予补缴的规定。
二、灵活就业人员医保取消后，原参保人可以转为参加职工医保吗？怎么办理？
答：可以。
三、本市户籍灵活就业人员，原参加灵活就业人员医保，想要转为参加职工医保，一定要在三个月内去地税办理吗？
答：不一定。
1.2015年7月至9月，原灵活就业人员医保参保人若自行选择转为参加职工医保，需要去地税部门办理；
2. 原灵活就业人员医保参保人也可以不去地税部门办理转为参加职工医保。从2015年10月份起，对于未办理转换的参保人，地税部门征收系统将统一转为参加职工医保。
提示：2015年7月至9月，未到地税部门办理转换的，暂时可以继续缴纳原灵活就业人员医保，只享受原灵活就业人员医保待遇。
四、灵活就业人员转为参加职工医保后，缴费多少？待遇怎样？
答：1.缴费金额=职工医保缴费金额（上年度本市在岗职工月平均工资* 60%*10%） +职工重大疾病医疗补助缴费金额（上年度本市在岗职工月平均工资*0.26%）（按规定，参加职工医保的，应同时参加职工重大疾病医疗补助）；
2.医保待遇：新增个人账户待遇，每月按规定划入一定比例的个人账户资金；
提示：参保人当月按时足额缴纳职工医保费后，可于次月18日后持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端、持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。
五、《办法》取消了过渡金的规定，对达到法定退休年龄，但是未达到缴费规定年限的参保人，该怎么享有医疗保障？
答：1.可以个人身份去地税部门申请办理职工医保业务，未到规定年限且符合延缴职工医保费的人员，可按月延缴职工医保费直至缴满年限；
2.延缴期间享受在职医保待遇（具体缴费金额=上年度本市在岗职工月平均工资*60%*10%）；
3.本市户籍人员不愿延缴职工医保费的，另可参加城乡居民医保，享受城乡居民医保待遇。
六、哪些人在达到法定退休年龄后，职工医保累计缴费年限未达到规定年限，可以继续参加职工医保？
答：1.在本市社保机构按月领取职工养老保险基本养老金或者用人单位领取退休费的退休人员；
2.参加职工医保的本市户籍灵活就业人员；
3.在本市社保机构延缴职工基本养老保险费的人员；
4.符合国家和省流动就业人员医保关系转移接续规定，可以在本市延缴职工医保费的人员。
七、《办法》实施前已核定缴纳过渡金的退休人员怎么办？
答：1.原已核定缴纳过渡金，并在按月缴纳过渡金的退休人员，可以继续按月缴纳过渡金，享受退休人员医保待遇；
2.原已核定过渡金但未缴纳的，可以继续缴纳过渡金，但如果跨职工医保年度缴纳的则需到地税部门重新核定过渡金缴费基数。
八、《办法》实施后，个人账户余额的继承规定有什么变化？
答：对2015年7月1日之前已死亡的参保人个人账户余额，其继承人在2017年7月1日后仍没有申领的，该余额按规定纳入统筹基金；对2015年7月1日后（含7月1日）死亡的参保人个人账户余额，其继承人在参保人员死亡之日起两年内没有申领的，该余额按规定纳入统筹基金。
九、统筹基金最高支付限额累计方式有什么变化？
答：《办法》将符合规定范围内的普通门诊医疗费用也一并纳入统筹基金最高支付限额累计。即：包括普通门诊、住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及指定单病种等符合规定范围内的医疗费用纳入职工医保年度统筹基金最高支付限额累计。
十、职工重大疾病医疗补助金支付有什么变化？
答：1.在当前支付范围的基础上，《办法》将门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用新增纳入职工重大疾病医疗补助基金支付范围，按照相应规定的标准支付；
2.在一个职工医保年度内，职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人就医医疗费用的最高限额由原来的15万元调整为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍（2015职工医保年度的标准为222,735元）。
十一、参保人以个人身份参加职工医保的，在缴费时需要特别注意什么？
答：参保人应按时足额缴纳职工医保费，个人不按时缴纳职工医保费的，不予补缴，期间参保人应享受的职工医保待遇由负有缴费义务的个人承担。
释义：
1.灵活就业人员医保：指城镇灵活就业人员基本医疗保险；
2.职工医保：指职工社会医疗保险；
3.城乡居民医保：指城乡居民社会医疗保险：
4.过渡金：指过渡性基本医疗保险金；
5.职工医保年度：指每年的7月1日到次年的6月30日
6.统筹基金：指社会医疗保险统筹基金。