太原职工医保参保人员今后须上意外伤害险

"> 　　符合规定的医疗费用定点医院“一站式”报销，缴费标准每人每月2元。5月14日，记者从太原市人力资源和社会保障局获悉，太原市政府办公厅已印发《太原市职工意外伤害附加保险管理办法》，今后，全市140多万名职工基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)，都要参加职工意外伤害附加保险(以下简称意外伤害险)，以确保发生意外伤害后得到救治。
　　意外伤害险是补充医疗保险
　　太原市人社局有关负责人介绍，“意外伤害险是政府主导，委托商业保险公司承办，由太原市参保人员申请参加的补充医疗保险。”意外伤害，是指突发、外来、非本人意愿造成人身伤害的客观事件。因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害除外。
　　意外伤害险在资金筹集、报销、经办管理等方面与职工基本医疗保险制度对接。意外伤害医疗费用报销范围、方式与职工基本医疗保险相一致。太原市医疗保险管理服务中心负责意外伤害险保险费征收和相应费用的报销，对受托承办意外伤害险的保险公司进行业务指导和监督。
　　费用从社保卡中缴纳
　　按照新规，意外伤害险保险费的缴费标准为2元/月/人(全年24元/人)，该缴费标准可根据实际运行情况作相应调整。意外伤害险保险费将从职工基本医疗保险个人账户金(社保卡)中缴纳，享受公务员医疗补助人员从公务员补助金中划扣。
　　太原市医疗保险管理服务中心将协助受托保险公司，与参保人员签订意外伤害险服务协议，依据签订人数统一划拨资金，随基本医疗保险费一并缴纳。
　　在医院直接报销
　　参保人员参加意外伤害险后，发生符合规定的医疗费用，由意外伤害险报销。意外伤害医疗费报销实行定点医疗机构“一站式”结算，即在医院直接报销。意外伤害险报销的起付标准、报销比例及最高报销限额按照职工基本医疗保险和大病医疗保险住院报销管理规定执行。
　　参保人员自意外伤害发生5日(死亡的48小时内)向意外伤害险服务中心报案，经意外伤害险服务中心调查核实，符合条件的予以系统审核通过处理。符合条件的住院费用，由定点医疗机构垫付，出院结算时由意外伤害险管理网络系统进行“一站式”结算处理。未经审核通过或应由第三者责任人员负担的医疗费用，不纳入意外伤害险费用中报销。
　　同时，参保人员因突发疾病造成身体意外伤害，意外伤害医疗费用也由意外伤害资金报销。但是，因癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中等突发疾病造成身体意外伤害的，发生医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险按规定报销。
　　参保人员同时诊治意外伤害伤病和其他疾病的，意外伤害伤病医疗费由意外伤害险报销，与意外伤害无关的其他疾病，其医疗费用则按规定由基本医疗保险和大病补充医疗保险报销。
　　参保人员可申请先行报销
　　由第三人承担的意外伤害事故赔偿责任，经有关部门认定参保人员应承担部分责任的，其承担的部分医疗费用由意外伤害险报销。应由第三人全额承担的医疗费用，但无法确定第三人或第三人不支付的，经有关部门核定，意外伤害险服务中心可根据参保人员先行报销申请，从意外伤害险中先行报销。不符合先行报销条件的，意外伤害险服务中心应在5个工作日内书面告知参保人员，并说明理由。
　　意外伤害险先行报销第三人应承担的医疗费用的，参保人员需将追偿权利转移于受托保险公司，由受托保险公司负责向第三人追偿。追偿所得资金，用于偿还意外伤害险先行报销部分。
　　医保手册或社保卡是报销凭证
　　太原市职工基本医疗保险定点医疗机构均为意外伤害险定点医疗机构。这意味着，参保人员意外伤害后，在定点医疗机构就医才能享受报销。
　　参保人员(或法定受益人)申报意外伤害时，应提供参保人员职工基本医疗保险诊疗手册或社会保障卡，作为意外伤害险待遇报销凭证。申报主体和材料符合规定的，意外伤害险服务中心将及时受理。不符合相关规定的，将书面告知。
　　参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害报销要求。
　　○12种情形不在意外伤害险责任之列
　　●有隐瞒、欺诈的；
　　●自伤、自残、自杀的；
　　●受益人主观故意造成参保人员死亡、残疾的；
　　●酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；
　　●醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的；
　　●因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；
　　●因违反治安管理法律法规行为导致意外伤害的；
　　●赔偿责任应当由第三人承担的；
　　●补偿责任应当由工伤保险、基本医疗保险、生育保险承担的；
　　●在境外发生意外伤害医疗费用的；
　　●战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致的；
　　●核爆炸、核辐射或核污染导致的。