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长沙探索城乡居民医疗保险并轨
2024-07-04 08:54:08 学窍知识网
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来源： 人民日报
十八届三中全会《决定》提出：“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。目前，我国城乡居民的医保待遇有一定差距，如何消除城乡差距，实现共建共享，各地进行了一些探索。2012年开始，长沙新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险正式并轨统一运行，机构整合难不难？基金支付压力大不大？群众医疗需求满足得怎么样？
因为胰腺的毛病，湖南省长沙市长沙县安沙镇的农民张湘华，去年已是五次住院了。“上一次住院10多天，花了1200多元，我只交了300元。”张湘华家一年收入不过2万多元，“要不是有医保，我哪里敢住院！”张湘华说。
2010年，长沙市启动医保改革，力图实现居民、农民病有所医。受制于城乡二元分割的现实，居民、农民享受的医保待遇不尽相同。差别对待的情况如何改变？
2012年，长沙市新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险正式并轨统一运行。
统一运行，好处在哪儿？长沙市医疗保险管理服务局局长罗昶算了一笔账：统一前，城镇居民医保个人缴费标准从40元到225元不等；统一后，一并按照40元的标准缴费。统一前，农民可享受的保内药品有限，医疗项目有限，定点医疗机构也有限；统一后，以长沙县为例，保内的药品由原先的1300多种增加到2421种，定点医院增加到了68家，可享受医保的医疗项目也增加不少。
“一句话，居民按照农民的标准缴费，农民享受居民的医疗待遇。”罗昶说。
长沙县居民医疗保险服务中心副主任李奕，列了一组数据：2010年，长沙县的医保实际报销比例是35%；2011年，这个比例是43%，一下提升了8个百分点。
“红利”不少，改起来也难。新农合与城镇居民医保分属不同的机构管理，在长沙，这牵涉到2个市级经办机构和18个区、县（市）级经办机构。经过整合，20个机构被整合为10个。
钱的问题同样令人没底。统一城乡居民医保，医保基金是否“玩得转”？长沙做起了“加法”，将新农合基金与城镇居民医保基金统筹使用。结果出乎意料地好，3年时间，医保基金运行平稳，截至2013年9月底，累计余额近7亿元。“统筹后的医保基金不仅没有风险，调剂能力和抗风险能力反而大大提高。”罗昶说。
基金“壮实”了，政府的保障更有底气。2012年，长沙市开始推行“门诊统筹”，参保群众每年600元以内的门诊费用，都可以报销一半。
保障水平高了，群众的医疗需求逐年增加。尤其是农村居民，保障高了，顾虑少了，愿意到医院看病了。从2012年城乡居民的住院人次费用来看，在基层医疗卫生机构和三级医院住院的农村居民都略高于城镇居民，医疗保障的城乡差距正在逐步消除。
李奕介绍，2012年，全县住院人数7.2万，2013年达到了8.4万；2012年，住院总支出1.75亿元，2013年达到了2.15个亿，增加了4000万元。
但基金支付的压力也越来越大，怎么应对？引导合理的就医格局很重要。“道理很简单，如果都挤着去大医院看病，不仅群众看得不舒心，基金支付的总费用肯定也要高不少；如果小病都能在基层解决，基金压力肯定要小得多。”李奕说。
基层医疗结构能不能留得住群众？岳麓区观沙岭社区卫生服务中心与长沙市第四医院“结”了“对子”。服务中心主任眭荣华说，除了有大医院专家坐诊，凡是社区医院不能解决的问题，比如一些复杂的检查项目和手术，只要开张转诊单，就能到大医院就医。
在长沙，这项名为“双向转诊”的新办法，让每一家基层医疗机构都能“背靠”大医院。从2012年住院情况看，城乡居民选择三级医院住院的比例为44.45%，远低于上年的56.72%。而农村居民因居住地等原因，多选择二级以下医院住院。据统计，2012年农民选择基层医疗机构就诊的比例达到23.23%，有1/4的疾病在“家门口”就可以解决，逐步形成了“小病在社区（乡镇）、大病进医院、康复回社区（乡镇）”的就医格局。
实践者说
统筹城乡医保首先要公平
长沙市人力资源和社会保障局局长文丽霞
近年来，长沙在推进统筹城乡的社会保障体系建设方面，做了很多有效尝试和探索，其中医疗保险扮演了“先行者”的角色。
经过近三年的实践和完善，我们认为统筹城乡医保要在三个方面着力。一是政策体系要公正惠民。统筹城乡医保的首要元素就是建立城乡统一的参保政策，尤其是要统一筹资和待遇标准。长沙市委、市政府通过加大财政补助，做到了农民按城镇居民享受待遇，城镇居民按农民标准进行缴费，实现了制度的公平性、统一性、可及性。二是管理服务要快捷便民。为确保惠民政策落实到位，必须构建科学规范的经办体制和健全的服务网络。在统一经办机构、信息系统的基础上，理顺管理服务机制，形成市、区县、街道（乡镇）、社区（村）四级服务网络，并与医疗机构全面联网，确保城乡居民的医疗费用能够即时结算、即时报销。三是基层配套要健全利民。统筹城乡医保是项系统工程，要想群众真正得到实惠，还必须在基层平台建设、医疗卫生条件等方面协同推进。乡镇、行政村要全面建立人社服务平台，实现全覆盖，加强基层医疗卫生机构建设，提高基层医疗服务水平，并因地制宜实施门诊统筹、双向转诊等利民举措，引导形成合理的就医格局。
十八届三中全会《决定》提出：“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。目前，我国城乡居民的医保待遇有一定差距，如何消除城乡差距，实现共建共享，各地进行了一些探索。2012年开始，长沙新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险正式并轨统一运行，机构整合难不难？基金支付压力大不大？群众医疗需求满足得怎么样？
因为胰腺的毛病，湖南省长沙市长沙县安沙镇的农民张湘华，去年已是五次住院了。“上一次住院10多天，花了1200多元，我只交了300元。”张湘华家一年收入不过2万多元，“要不是有医保，我哪里敢住院！”张湘华说。
2010年，长沙市启动医保改革，力图实现居民、农民病有所医。受制于城乡二元分割的现实，居民、农民享受的医保待遇不尽相同。差别对待的情况如何改变？
2012年，长沙市新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险正式并轨统一运行。
统一运行，好处在哪儿？长沙市医疗保险管理服务局局长罗昶算了一笔账：统一前，城镇居民医保个人缴费标准从40元到225元不等；统一后，一并按照40元的标准缴费。统一前，农民可享受的保内药品有限，医疗项目有限，定点医疗机构也有限；统一后，以长沙县为例，保内的药品由原先的1300多种增加到2421种，定点医院增加到了68家，可享受医保的医疗项目也增加不少。
“一句话，居民按照农民的标准缴费，农民享受居民的医疗待遇。”罗昶说。
长沙县居民医疗保险服务中心副主任李奕，列了一组数据：2010年，长沙县的医保实际报销比例是35%；2011年，这个比例是43%，一下提升了8个百分点。
“红利”不少，改起来也难。新农合与城镇居民医保分属不同的机构管理，在长沙，这牵涉到2个市级经办机构和18个区、县（市）级经办机构。经过整合，20个机构被整合为10个。
钱的问题同样令人没底。统一城乡居民医保，医保基金是否“玩得转”？长沙做起了“加法”，将新农合基金与城镇居民医保基金统筹使用。结果出乎意料地好，3年时间，医保基金运行平稳，截至2013年9月底，累计余额近7亿元。“统筹后的医保基金不仅没有风险，调剂能力和抗风险能力反而大大提高。”罗昶说。
基金“壮实”了，政府的保障更有底气。2012年，长沙市开始推行“门诊统筹”，参保群众每年600元以内的门诊费用，都可以报销一半。
保障水平高了，群众的医疗需求逐年增加。尤其是农村居民，保障高了，顾虑少了，愿意到医院看病了。从2012年城乡居民的住院人次费用来看，在基层医疗卫生机构和三级医院住院的农村居民都略高于城镇居民，医疗保障的城乡差距正在逐步消除。
李奕介绍，2012年，全县住院人数7.2万，2013年达到了8.4万；2012年，住院总支出1.75亿元，2013年达到了2.15个亿，增加了4000万元。
但基金支付的压力也越来越大，怎么应对？引导合理的就医格局很重要。“道理很简单，如果都挤着去大医院看病，不仅群众看得不舒心，基金支付的总费用肯定也要高不少；如果小病都能在基层解决，基金压力肯定要小得多。”李奕说。
基层医疗结构能不能留得住群众？岳麓区观沙岭社区卫生服务中心与长沙市第四医院“结”了“对子”。服务中心主任眭荣华说，除了有大医院专家坐诊，凡是社区医院不能解决的问题，比如一些复杂的检查项目和手术，只要开张转诊单，就能到大医院就医。
在长沙，这项名为“双向转诊”的新办法，让每一家基层医疗机构都能“背靠”大医院。从2012年住院情况看，城乡居民选择三级医院住院的比例为44.45%，远低于上年的56.72%。而农村居民因居住地等原因，多选择二级以下医院住院。据统计，2012年农民选择基层医疗机构就诊的比例达到23.23%，有1/4的疾病在“家门口”就可以解决，逐步形成了“小病在社区（乡镇）、大病进医院、康复回社区（乡镇）”的就医格局。
实践者说
统筹城乡医保首先要公平
长沙市人力资源和社会保障局局长文丽霞
近年来，长沙在推进统筹城乡的社会保障体系建设方面，做了很多有效尝试和探索，其中医疗保险扮演了“先行者”的角色。
经过近三年的实践和完善，我们认为统筹城乡医保要在三个方面着力。一是政策体系要公正惠民。统筹城乡医保的首要元素就是建立城乡统一的参保政策，尤其是要统一筹资和待遇标准。长沙市委、市政府通过加大财政补助，做到了农民按城镇居民享受待遇，城镇居民按农民标准进行缴费，实现了制度的公平性、统一性、可及性。二是管理服务要快捷便民。为确保惠民政策落实到位，必须构建科学规范的经办体制和健全的服务网络。在统一经办机构、信息系统的基础上，理顺管理服务机制，形成市、区县、街道（乡镇）、社区（村）四级服务网络，并与医疗机构全面联网，确保城乡居民的医疗费用能够即时结算、即时报销。三是基层配套要健全利民。统筹城乡医保是项系统工程，要想群众真正得到实惠，还必须在基层平台建设、医疗卫生条件等方面协同推进。乡镇、行政村要全面建立人社服务平台，实现全覆盖，加强基层医疗卫生机构建设，提高基层医疗服务水平，并因地制宜实施门诊统筹、双向转诊等利民举措，引导形成合理的就医格局。