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郑州市社会医疗保险基本常识
2024-07-04 08:54:08 学窍知识网
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一、如何办理入院、出院手续
因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证到医院住院结算处，经审核后办理住院手续并将医保卡交所住病区。出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。
二、参保人的住院知情同意权
住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。医院应向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知超出部分自费，否则参保人可以拒付相关费用。危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。
三、统筹基金支付的相关规定
注：1、社区卫生服务中心起付标准为200元。职工医保在一个自然年度内两次及以上住院的，起付标准减半。
2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加医疗费统筹基金不予支付。
3、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记账，发生相关费用由参保人全额负担。
四、如何办理医疗保险卡挂失、补办手续《郑州市社会保障卡》
遗失后，应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张到郑州市社会医疗保险中心综合
科办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。
五、 诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定
基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合郑州市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。
六、 转诊、急诊、外地就医的相关规定
外地转诊的条件：
1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；
2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；
3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。 参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费由个人承担；
经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金
支付。参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。
在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。
外地就医条件：
1、在外地居住一年以上的退休人员；
2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。
七、门诊慢性病的范围及办理手续
职工医保门诊规定病种：
1、 恶性肿瘤；
2、慢性肾功能不全（失代偿期）；
3、异体器官移植；
4、急性脑血管病后遗症；
5、伴严重并发症的糖尿病；
6、肝硬化（肝硬化失代偿期）；
7、心肌梗塞型冠心病；
8、高血压病Ⅲ期；
9、慢性支气管炎肺气肿；
10、类风湿性关节炎；
11、慢性新功能不全（新功能Ⅲ级）；
12、结核病；
13、精神分裂症；
14、再生障碍性贫血；
15、系统性红斑狼疮
16、甲状腺功能亢进
17、强制性脊柱炎
18、肺间质纤维化
19、帕金森氏病
20、慢性肺源性心脏病
21、血友病
22、丙型肝炎。
居民医保门诊规定病种为前三项。门诊慢性病办理手续：
1、参保人任选一家一类或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带医保卡在该定点医疗机构医保办填写《门诊规定病种申请表》
一式两份，交一寸近期免冠彩照3张，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。体检并经专家鉴定合格后发放《门诊规
定病种就医证》。
八、 下列情况发生的费用统筹基金不予支付
1、就（转）诊交通费、急救车费；
2、空调费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；
4、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；
6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。
因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证到医院住院结算处，经审核后办理住院手续并将医保卡交所住病区。出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。
二、参保人的住院知情同意权
住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。医院应向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知超出部分自费，否则参保人可以拒付相关费用。危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。
三、统筹基金支付的相关规定
注：1、社区卫生服务中心起付标准为200元。职工医保在一个自然年度内两次及以上住院的，起付标准减半。
2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加医疗费统筹基金不予支付。
3、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记账，发生相关费用由参保人全额负担。
四、如何办理医疗保险卡挂失、补办手续《郑州市社会保障卡》
遗失后，应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张到郑州市社会医疗保险中心综合
科办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。
五、 诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定
基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合郑州市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。
六、 转诊、急诊、外地就医的相关规定
外地转诊的条件：
1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；
2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；
3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。 参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费由个人承担；
经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金
支付。参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。
在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。
外地就医条件：
1、在外地居住一年以上的退休人员；
2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。
七、门诊慢性病的范围及办理手续
职工医保门诊规定病种：
1、 恶性肿瘤；
2、慢性肾功能不全（失代偿期）；
3、异体器官移植；
4、急性脑血管病后遗症；
5、伴严重并发症的糖尿病；
6、肝硬化（肝硬化失代偿期）；
7、心肌梗塞型冠心病；
8、高血压病Ⅲ期；
9、慢性支气管炎肺气肿；
10、类风湿性关节炎；
11、慢性新功能不全（新功能Ⅲ级）；
12、结核病；
13、精神分裂症；
14、再生障碍性贫血；
15、系统性红斑狼疮
16、甲状腺功能亢进
17、强制性脊柱炎
18、肺间质纤维化
19、帕金森氏病
20、慢性肺源性心脏病
21、血友病
22、丙型肝炎。
居民医保门诊规定病种为前三项。门诊慢性病办理手续：
1、参保人任选一家一类或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带医保卡在该定点医疗机构医保办填写《门诊规定病种申请表》
一式两份，交一寸近期免冠彩照3张，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。体检并经专家鉴定合格后发放《门诊规
定病种就医证》。
八、 下列情况发生的费用统筹基金不予支付
1、就（转）诊交通费、急救车费；
2、空调费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；
4、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；
6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。