昆明市城镇职工医保办理流程

一、城镇职工医保参保管理业务流程
（一）医保核定
1.业务时间：每月11日至23日正常工作日（节假日不顺延），其中11日至15日办理代理机构业务，16日至23日办理机关事业、企业参保单位业务。
2.流程及资料：

（二）医保关系转移业务流程
1.业务时间：正常工作日，资料齐全即时办结。
2.流程及资料：

（三）异地安置及长期驻外审批备案流程
1.业务时间：正常工作日，资料齐全即时办结。
2.资料：由单位经办人填报《昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》（一式两份）。
3.流程：资料齐全的情况下，医保经办机构审批盖章。
（四）异地转诊转院审批备案流程
1.业务时间：正常工作日，资料齐全即时办结。
2.资料：由单位经办人填报《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》（一式三份），并附上病情诊断证明（提供一家三级医院出具的表格和诊断证明）。
3.流程：资料齐全的情况下，医保经办机构审批盖章。（温馨提示：参保人所转异地医院必须为当地医保定点医院）
（五）医疗保险费缴纳证明
本人持身份证或医保卡到参保地所属医保中心开具医保缴纳证明。
（六）个人帐户划帐时间
用人单位按时足额缴纳各项医疗保险费后，每月月底（最迟不超过次月5日前）划拨当月医保个人帐户。如用人单位未按时足额缴费，当月不划个人帐户，待用人单位补缴后，于补缴当月月底补划。
注意：用人单位连续欠费两个月的，从第三个月的1日起医保信息系统自动暂停参保人统筹支付待遇，补缴后系统自动于补缴次月1日起恢复参保人统筹支付待遇，补缴期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
二、“两特病”新申报及复审换证须知
（一）“两特病”办理流程：

流程 备注

（二）可申请的特慢病病种：
1.特殊病：
（1）恶性肿瘤
（2）慢性肾功能衰竭
（3）器官移植术后抗排异治疗
（4）系统性红斑狼疮
（5）再生障碍性贫血
（6）血友病
2.慢性病：
（1）精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）
（2）癫痫
（3）帕金森氏病（震颤麻痹）
（4）冠心病
（5）支气管扩张
（6）支气管哮喘
（7）慢性阻塞性肺疾病
（8）慢性心力衰竭
（9）脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)
（10）糖尿病
（11）肝硬化
（12）老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°
（13）慢性肾小球肾炎
（14）肾病综合症
（15）活动性肺结核病
（16）慢性活动性肝炎
（17）原发或继发性高血压
（18）类风湿关节炎
（19）甲状腺机能亢进(减退)
（20）阿尔茨海默病
（21）系统性硬化症
（22）干燥综合症
（23）重症肌无力
（24）强直性脊柱炎
（25）原发性青光眼
（26）运动神经元病
（“两特病”的审批严格执行云人社发〔2013〕264号的准入标准）
（三）复审换证
“两特病”就诊证有效期：5年（办证当年不计算在内）
复审换证以当年医保中心复审换证文件为准。
（四）“两特病”门诊用药备案手续
1.开药量超过30天的情况
“两特病”参保患者如因特殊情况（因公派出等）用药超过30日量，由参保患者提供情况说明加盖单位公章到医院医保科备案后开取药品。
2.出国带药的情况
对于“两特病”患者出国时间较长，需“超量”带药的情况，参保人需持单位证明（注明个人基本情况，包括身份证号和医保卡号、出国时间、选择开药的一家医院）、签证到医保经办机构备案后，持医保中心开具的开药证明方可到医疗机构开取药品。
三、手工医疗费用报销流程
（一）业务内容：
1.异地医疗费用、转外就诊医疗费用、公务员补助、个人帐户清退。
2.市本级参保人员省内突发疾病异地医院联网开通电话：0871-。
（二）费用报销流程：
准备报销资料→填写《医疗费用核报资料明细单》→交医保费用报销窗口（交件时间每月5-15日）→领取费用结算单（无特殊情况取件时间为次月5-15日；填写资金收款凭证且盖单位公章）→交基金财务管理处（2号楼427室）→费用划拨至收款单位帐户
（三）医疗费用报销需提供材料明细

注：1、转外就诊人员出外就医前必须办理手续：提前出具昆明市一家三级医院转外就诊审批表及病情诊断证明书，由医院签字盖章后交医保中心窗口备案留存。
2、个人帐户清退须在核定停保一个月后办理。
3、联系电话：
四、医保卡务办理流程
（一）参保制卡
单位经办人员办理完新参保业务核定　　　
持核定表和经办人员身份证　　　
医保窗口（老民航路301号昆明市人力资源市场二楼电话：）　　
取卡（45个工作日）
（二）医保卡遗失
首先电话（）挂失　后持身份证 　　
医保窗口（老民航路301号昆明市人力资源市场二楼）办理　　　
取卡（20个工作日）

温馨提示：电话挂失属临时封锁，锁期最长30天，超过30天自动解封。需要到医保窗口（老民航路301号昆明市人力资源市场二楼）现场办理挂失、补办手续。
（三）医保卡损坏
持身份证、旧医保卡　　　　
医保窗口（老民航路301号昆明市人力资源市场二楼）
现场办理　　　　
取卡（20个工作日）
（四）绿色通道制卡
持《住院证》或《“两特病”就诊证》 社会保障局信息中心（老民航路301号昆明市人力资源市场四楼423室）办理 取卡（当日）
附件：市直为民服务窗口经办业务流程修改说明

市直为民服务窗口经办业务流程修改说明

《市直为民服务窗口经办业务流程》是在认真总结日常业务经办工作中收集的反馈意见，并经中心研究讨论，对原市直窗口经办业务流程作出修改完善的，为便于相关单位、人员学习理解，现对调整的部分进行说明，主要有以下三点：
一、异地就医审批备案流程
（一）异地安置及长期驻外审批备案流程
办理异地安置及长期驻外审批备案只要资料齐全，正常工作日就可即时办结。备案资料包括《昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》（一式两份）、参保人员的户籍（居住）证明和单位证明。考虑到申报表上已有单位盖章一栏，且单位盖章即有一定的证明效力，因此新的业务流程中办理备案手续时不再提供户籍（居住）证明和单位证明，只需由单位经办人填报《昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》（一式两份）即可，尽量方便、便利参保患者办理备案手续。
（二）异地转诊转院审批备案流程
异地转诊转院审批备案是由单位经办人填报《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》（一式三份），并附上病情诊断证明（上述资料需分别提供两家三级医院出具的表格和诊断证明）方可到窗口办理备案手续。按照省中心的最新规范，办理转外就诊手续只需一家三级医院在审批表上签字盖章，因此，市直为民服务窗口新的业务流程也遵照执行。（另外，由于参保人所转异地医院必须为当地医保定点医院，窗口在审批盖章时在审批意见一栏进行温馨提示，以便参保人员就医后能够顺利的进行相关费用报销。）
二、“两特病”门诊用药备案手续
（一） 开药量超过30天的情况
医保经办机构遵循卫生部门《处方管理办法》，“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药不得超过7天量，如个别参保人情况特殊的，一次开药最长不超过30日量。对于两特病用药超过30日量的情况，医院要求医保经办机构出具情况说明，一般来说因特殊情况需要增加开药量的情况不多，参保人到医保中心备案和到医院开药就要往返两次，因此新的业务流程中“两特病”参保患者如因特殊情况（因公派出等）用药超过30日量，由参保患者提供情况说明加盖单位公章到医院医保科备案后开取药品。
（二）出国带药规定
对于“两特病”患者出国时间较长，需“超量”带药的情况，原来的管理要求是由参保人持用药申请、单位证明、签证（或往返机票）等资料到窗口备案，由窗口出具用药情况说明，方能到医院（在选点的两家医院中选择一家）开药。针对此情况，为方便、便捷参保人员，新的业务流程中患者持单位证明（注明个人基本情况，包括身份证号和医保卡号、出国时间、选择开药的一家医院）、签证到医保经办机构备案后，持医保中心开具的开药证明方可到医疗机构开取的用药（具体开药量由医生判断掌握）。
三、手工医疗费用报销流程
在原来的业务经办流程中转外就诊和长期驻外异地安置两项手工报销需提供的明细材料都包括出院证(或出院小结)，考虑到相关情况可结合报销材料中的病程首页和诊断证明书进行了解和判断，因此新的业务流程中涉及到上述两项报销时，可不再提供出院证(或出院小结)这项资料。