东营新农合和城镇并轨 从人人医保到公平医保
东营新农合和城镇并轨 从人人医保到公平医保
医保城乡统筹,呼声越来越高。在山东省,东营市最先试水,将新农合和城镇居民医疗保险并轨,整合为城乡居民医疗保险。
运行近一年来,不再区分身份户口,农民和城里人一样,从缴费到服务都能享受到“一碗水端平”的待遇……东营的一系列探索为全省提供了一个打破城乡二元结构,从“人人医保”到“公平医保”转变的样本。两保并轨带来哪些新情况,管理部门有何新举措,记者对此进行了调查。
一“高”一“宽”
农民医保待遇提升
广饶县大王镇孟集村村民孟庆祥,今年5月从广饶县人民医院转院到北大人民医院做了心脏搭桥手术。这一过程中,孟庆祥在广饶住院花费1万元,实际报销75%,个人承担2500元；在北京住院花费92974.77元,除去自费部分,政策范围内金额82472元,按照55%报销比例,最终报销45084元。
放到一年以前,孟庆祥参加的是新农合,同样的手术花费,省外就医部分的报销比例为30%。“现在比以前能多报销2万元,再加上年底的大额补偿,个人只需承担很小一部分。”拿着报销单,孟庆祥给记者细数起了前后的变化。
“新农合运行10年来,为保障广大农村居民就医看病发挥了重要作用,也让农村群众得到实惠。”山东大学公共卫生学院社会医学与卫生管理研究所所长徐凌忠指出,随着城乡社会保障体系的不断推进,新农合的一些深层次问题逐步显现,新农合“提质”被提上议程。
这些深层次问题,主要是新农合的政策报销比例虽高,但是因为报销药品目录较窄,导致最终实际的报销比例并不高,农民看病得到的实惠也就打了折扣。新农合是县级统筹,各县区政策不同,垦利县农民在乡镇级、县区级、市级、省级和省外住院,医疗保险统筹基金负担比例分别是90%、75%、55%、50%和25%,药品报销目录最多1127种,很多药报不了,而同期的城镇居民医疗保险目录达2387种,是前者的一倍多。新农合实际的报销比例与城镇居民医疗保险相比,存在差距。
医保公平,享受和城里人一样的待遇,是农民的热切期盼。为此,东营市下决心“吃螃蟹”,将原本由卫生部门管理的新农合和人社部门管理的城镇居民医疗保险,整合为城乡居民医疗保险,统一由人社部门主管,卫生部门共同管理。新医保不区分身份,待遇只与缴费档次挂钩,今年是过渡期,个人筹资标准设置两个档次,即“一制两档”。一档每人每年80元,二档每人每年120元,70岁以上的老人,不用缴纳医保费就可直接享受二档医保待遇。
整合后全市城乡居民实行一个报销比例,在一级、二级、三级定点医疗机构住院,报销比例分别是90%、75%和60%,市外同级医疗机构较市内仅降低5个百分点。“对广大农民而言,现在除了在县级医院报销比例与以往持平外,县以外就医待遇均有提高,尤其是得大病需到到省外三级医院就医,报销比例可比以前提高30个百分点。”东营市人社局副局长刘童说。
在统一报销比例前提下,一档二档差别在药品目录上,前者执行原新农合药品目录,后者执行原城镇居民的2387种药品目录。一年运行发现,原参加新农合的109万人中,有将近40万人今年转至120元的二档缴费,享受宽目录待遇。
“报销比例提高了,报销药品目录变宽了,这一‘高’一‘宽’,让城乡居民尤其是农民的医保待遇得到提升。”刘童说。政策效应直接体现在实际报销比例上,统计显示,城乡居民医保待遇水平住院实际报销比例同比提高了9.13%,普通门诊提高了10.59%,慢性病提高了7.8%。
医保基金压力可控
财政支持力度加大
“运行一年来,最大变化是农民尤其是农村老人看得起病、住得起院了,住院病人明显增多,以前还有科室床位不满,现在各个科室的病床都很紧张。”广饶县人民医院医保办主任呼振城切实感到了医保城乡统筹前后的变化。
呼振城告诉记者,去年该院住院患者有3万人(次),今年截至10月已经增加了将近5千人(次),增长了约16%。
最近刚做完膝关节置换手术的66岁老人刘俊凤,家住广饶县广饶街道办事处,走路时腿疼已经很多年,一直扛着,偶尔吃药缓解一下。后来在医生建议下,老人两个膝关节都做了置换,全部花费60226元,报销了34926元,报销了57%,个人承担不到一半。而在去年类似花费的一个病人,报销比例还仅是35%。
在东营人民医院、利津县人民医院,也发生了类似的变化。利津县人民医院副院长陈新华说,在今年的就诊患者中,患有心脏血管病、哮喘肺心病等老年病的农村老人明显增多,而这主要得益于医保城乡统筹带来的农民医保待遇提高,以及药品零差价等惠民举措。
“待遇提高以后,此前一直处于抑制状态的农民医疗需求释放,这种情况可以预料。”刘童告诉记者,需求释放的同时,也带来了医保基金支出压力。今年东营市医保基金总收入接近5个亿,截至9月底,整个医保基金共支出3.77亿余元,医保基金支出占收入的76%,总体运行情况平稳,基金偏紧,但压力在可控范围内。
“年初做预算时,就预料到今年支出会增加。”刘童说,目前,国家要求的新农合和城镇居民医疗保险财政补助标准是每人每年280元,今年东营加大财政支持力度,较国家要求提高40元达到320元,各级财政投入就是4个多亿,占整个医保基金大盘子的81.01%,确保了统筹城乡后基金运行安全。
据介绍,整合后的2-3年,是医疗需求集中释放时期。医疗支出增长,接下来个人筹资水平,财政补助水平相应都要提高,这也是目前国内先行地区的一种普遍现象,“我们熬过明年,基金整体运行就会趋于平稳。”
今年东营执行“一制两档”过渡期方案,是考虑到原参保农民的承受水平,明年东营将统一为“一制一档”,即城乡居民一个缴费档次,执行一个药品目录。初步计划缴费档次每人每年提高至150元,财政投入人均补贴在今年的基础上再提高40元,达到360元。
医、患、保相互制约
第三方监督医疗处方
统筹之前,两种医疗保险分属于两个部门管理,参保人信息不互通,重复参保问题严重。整合以后,纳入统一的信息平台,彻底杜绝了重复参保现象。东营今年全市共参保120.47万人,共减少重复参保8.2万人,今年财政减少重复补贴2670万元。
“我们医院也得到‘解放’。”在东营市人民医院,医保办主任张洪芹说:“原来新农合各县区报销比例不一致,要求的材料也不同,经常把医生都弄晕了,我们就分设了五个窗口办理报销；现在市级统筹,全市一套标准,一个窗口办理,老百姓报销耗时是原来的一半。”
“实现医保城乡统筹近一年来,医、患、保三方形成共赢局面。”东营市医改办主任马庆华说,人社部门不是医院的直接管理部门,不存在“既当会计又当出纳”的问题,作为第三方相对超脱。医保基金由人社部门管理,更能实现体制上管办分离,顺利建立起医、患、保三方互相制约的机制,对医院的监督也更有力。比如,剖腹产费用比自然分娩高,有些医院片面逐利,鼓励或者暗示产妇剖腹产。明年人社部门将出台措施,对生育医疗费进行限额结算,由此倒逼医疗机构控制医疗费。“这项费用正在测算,以后每位产妇生育医疗费用就是这些,如果超了医院买单。”马庆华说。
明年东营将提高筹资水平,医保基金盘子继续做大。避免“大处方”“空挂住院”“分解住院”等套取医保基金的违规行为,也亟需提上议程。为此,东营将对结算方式进行改革,从明年起,实行“总额预付、弹性结算”制度,在科学计算的基础上,分别确定各定点医院住院结算指标总量。“这些钱预付给定点医院,医院要控制医疗费用合理支出,年终决算后,定点医院仍超支的医疗费用,医院要和医疗保险基金按照一定比例进行分担,以此规范医生手中的‘笔’。”刘童解释说。（张春晓 魏东 贾瑞君）（完）