2022年基本医疗保险转外就医备案表

江苏省因病情需转外就医的参保人员，持本人的社会保障卡和由当地定点医疗机构出具转诊意见的，至参保地经办机构办理手续。基本医疗保险转外就医备案表样本如下。

基本医疗保险转外就医备案表

姓名

性别

出生日期

参保类别

职工医保□　　　居民医保□　　　新农合□

证件类型

证件号码

单位名称

联系电话

转出医院

转入医院

临床诊断

病情摘要：

经治医师： 科室主任： 年 月 日

医院意见：

医保办：

分管院长： 年 月 日

参保地经办机构意见：

经办人：

审批人： 年 月 日

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