社保意外伤害医疗保障,《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》

1. 《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》

1、人身意外险主要赔付造成伤残或身故的大意外，和治疗费用多少无关，是给付型的险种，而意外医疗险主要是针对由大小意外伤害造成的医药费用进行报销，是补偿型险种。

2、人身意外险和意外医疗险两者的理赔责任是分离的，人身意外险保障是针对意外身故、致残、下落不明情况的一次性赔付，而意外医疗险则通常作为附加险种，对意外引发的疾病医疗费用单独给付。所以，在买人身意外险时，可附加意外伤害住院医疗补贴，更能加固人身保障。

3、这两类险种费用都很低廉，保障范围互补，因此消费者在投保时可以同时购买。意外伤害保险责任一般都包含身故和残疾。相较于身故，身体残疾带给家庭的负担将更重，治疗需花费大量医药费，没有收入，还需要家人长期照顾，不论是伤者本人还是家人都要承受巨大的心理痛苦，而且是长期的。

2. 意外伤害享受医保条件规定

意外保险赔付比例一般为80%

1.受到人身伤害的，因就医治疗支出的各项费用，如医疗费，误工费，护理费，交通费，住宿费，营养费等，应予报销

2.因伤致残的，除医疗费等，后续发生的费用如康复费，护理费，后续治疗费等，赔偿义务人也应该赔偿

具体情况根据保险公司条款商定赔付

3. 意外伤害职工基本医疗保险范围

1.一般的意外摔伤是在医疗保险报销范围。除了打架斗殴、交通肇事、自杀自残、工（公）伤及有责任方的意外伤害。

2.医保报销比例范围：门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

4. 基本医疗保险意外伤害保障管理办法

住院医疗保险是什么？很多消费者将住院医疗险和人们常说的重疾险弄混淆，二者虽然同属于健康险，但二者还是有着本质的区别。住院医疗保险一般情况下被人们视为大病医疗保险，发生给付的条件往往是被保险人患上重大疾病（比如说常见的恶性肿瘤）需要住院治疗从而产生的医疗费用。

消费者购买住院医疗保险之前，需要了解清楚这个保险的基本含义以及给予报销的条件。针对这样的问题，下面为大家详细阐述。

什么是住院医疗保险

1、基本概念

住院医疗保险，指的是保险公司对被保险人因为意外事故或者疾病需要住院治疗产生的治疗费用进行凭票给付的一类健康险。住院医疗保险通常会有住院津贴以及最长住院天数限制。

住院医疗保险会设置免赔额，多为5000元或10000元，主要是为了控制理赔概率，给真正需要高额医疗费用的消费者给予保障，让被保险人不至于没有钱看病，也不会产生不合理医疗费用支出。

除了设置免赔额度之外，首次投保住院医疗保险的被保险人往往还有等待期的限制，防止消费者带病投保，这类保险通常为短期保险，保障期限为1年，续保多数无等待期。

2、保险责任

大多数住院医疗保险的保障责任主要分为两大类，分别是住院医疗费用保障以及住院杂项费用保障。

（1）住院医疗费用保障：指的是被保险人在保障期间内，因为意外伤害或等待期后因疾病原因经医生诊断必须住院治疗，在被保险人已经报销社保或者公费医疗补偿之后，保险公司按照保险合同规定内容对被保险人住院期间实际支出合理且有必要的住院医疗费用在保险金额范围内给予赔付，支付住院医疗保险金。

（2）住院杂项及手术费用保障：保险公司会按照保险合同约定的情况，对被保险人住院期间引起的护理费、诊疗费、和检查费、材料费等费用进行一定比例的报销，累计金额达到合同约定情况，则保险合同终止。

住院医疗保险如何报销

（1）住院医疗保险的报销方式是：凭票报销，遵循的是补偿性原则。

多数保险公司规定需要扣除社保报销以及公费医疗报销的部分进行赔付，赔付的金额受到保险金额以及实际花费的限制，即消费者获得的住院医疗保险赔付额度不会超过实际花费额度。从这点大家可以看出，住院医疗保险并不会产生额外的收益，所以如果保额足够的话，购买一份住院医疗保险就可以完全报销，多买住院医疗保险并无作用，这点和重大医疗险报销并不一致。

（2）住院医疗保险多数报销方式属于事后报销，消费者需要提前垫付医疗费用。

这点需要消费者注意，如果发生重大疾病的话，还是先自行筹集治疗费用的。所以建议选择带有垫付功能的住院医疗险，这样可以以防万一。

（3）住院医疗保险，一般都会附加住院津贴的责任。

住院医疗保险中的住院津贴并非医疗险报销费用，而是针对被保险人住院期间给予的一种慰问补贴。

这种住院津贴往往有累计额度限制和天数限制，并非被保险人每一次住院都可以获得，需要根据合同约定进行给付，往往是100元/天或150元/天。

住院医疗保险是什么？上述便是关于住院医疗保险基本信息以及报销方式的介绍，消费者从上述的介绍可以发现，住院医疗保险对消费者的保障作用还是挺大的，和基本医疗保险有互补的作用。消费者购买的时候建议选择等待期短、免赔额少的住院医疗保险，最好带有垫付服务。

5. 职工医疗保险意外伤害

归员工，《保险法》第三十九条：投保人与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。所以，单位购买的团体人身意外险，虽然是单位购买但是保单利益直接归属职工个人，由保险公司直接赔偿给保单受益人，即被保险人或其家属。此外，个人在得到保险公司赔偿后，仍然有权向雇主索赔。如果职工继续向单位索赔，单位还是要赔偿给工人索赔款的。但如果工人是以报销医药费用形式向单位索赔，应该工人从各个渠道所报销的药费赔偿总和不超过所花费总药费数额。如果工人以其他名义比如精神损失费、失能补偿费等向单位索赔就不同了。如果单位直接购买的是雇主责任险，保险公司赔偿的保险金属于单位，则单位可以用其支付职工对雇主索赔的款项。扩展资料：意外保险的赔偿是不能替代工伤赔偿的，工伤赔偿也不能扣减意外保险的赔偿。详细如下：

1、意外保险不能替代工伤保险。意外保险是不能替代工伤保险的，它是企业给员工的福利保障范畴，从本质上来说是员工的额外福利，可以提前出企业对员工的人文关怀。

2、意外保险理赔金也不能冲抵企业对工伤员工的补偿。企业给员工缴纳了意外保险，企业是无权领取员工意外保险的赔偿金的，或者以理赔金来冲抵员工工伤的待遇。远东一旦出险后，意外保险的理赔金受益人是员工本人，不能是企业。

6. 居民医保意外伤害保险政策

当然有意外保障的。

城乡居民医疗保险中就包含居民意外伤害险，个人无需额外缴纳费用。针对没有第三方责任人的意外伤害，凡参加城乡居民医疗保险的，设2000元起付线，医保目录范围内的由保险公司按50%的比例给予报销，最高支付限额10万元。

7. 基本医疗意外伤害保险管理办法

、参保人员在无第三人侵权情况下发生意外伤害的医疗费用，可纳入医保基金支付范围:

1、使用工具、农具、农用拖拉机、农用三轮车等农业机械造成意外受伤，且无第三方责任的;

2、在非雇佣生产期间因自身原因造成受伤的;

3、在生活场所不慎发生意外造成受伤，且无第三方责任的的;

4、因自身突发疾病导致受伤的;

5、精神疾病患者发作期造成伤害的;

6、无第三方责任导致烧伤、烫伤、中毒(服毒自杀者除外)的;

7、其他符合无第三方责任意外伤害情形的。

二、参保人员发生的意外伤害有下列情形之一的，其医疗费用不纳入医保基金支付范围:

1、有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

2、因吸毒戒毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;

3、存在酒后驾驶、吸毒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具等违法违规行为的;违反交通法规乘坐货运车辆等造成意外伤害的;明确有第三方责任的道路交通事故造成意外伤害的;

4、因自杀、自伤、自残等导致伤害的;

5、发生意外伤害，应当从工伤保险基金中支付的;

6、因医疗事故而导致意外伤害的,或因医疗纠纷医疗机构已经给予补偿的；

7、因洪水、地震等不可抗力导致伤害的；

8、其他不应纳入意外伤害基本医疗保险责任范围的情形。

三、参保人员在无第三人侵权情况下发生意外伤害的医疗费用怎么报销？

1、城乡居民基本医保参保人员，在生产生活中发生的无第三方责任人的意外伤害,或虽有第三方责任人但事实无第三方(第三方死亡、公安部门认定为失踪等)和因精神原因无民事行为能力人所致的意外伤害政策范围内住院医疗费用，按基本医保政策报销后，纳入大病保险报销范围,最高报销2万元。

2、无第三方责任人的意外伤害患者在申请大病保险报销时,商业保险公司应进行责任认定。经商业保险公司认定为不属于保障范围的意外伤害，不纳入大病保险报销范围。对隐瞒事实产生的报销费用，商业保险公司查实后予以追回

8. 社会医疗保险意外伤害报销范围

一、意外险门诊是怎么赔付的

一般来说，投保了意外险门诊保险之后，只要被保险人保障期间内因为合同承保范围内的情形不幸出险，保险公司将会按照保险合同实际理赔条款中的比例进行赔付。不同门诊意外险的赔付比例也是不一样的，所以还是要查阅所投产品的保险合同进行了解。

二、门诊意外伤害医保报销范围有哪些

门诊意外伤害医保报销范围通常都包含意外门诊医疗/意外住院医疗两种保障。而其中的意外伤害医疗又可以保障一些较小的、未达到意外伤害程度的风险，此类出险情形也可在保险责任范围内理赔报销。

此外，意外伤害医疗保险一般都是以附加险的形式存在。而意外医疗保险也是作为意外保险附加险形式存在的。意外医疗险条款也附加在意外保险条款上。

而合同保障期间，若是被保险人因意外伤害前往保险公司指定医院接受治疗，或就近医院进行抢救，那么保险公司将对于被保险人自意外伤害事故发生日起180天内所支出的合理医疗费用，扣除免赔额后会按约定向其给付意外医疗保险金进行赔偿。

在产品保障期间，被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，本公司给付的意外保险医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额。被保险人治疗跨两个保险年度时，保险公司将会以意外伤害事故发生日当年度本附加合同约定保险金额为限，向被保险人/投保人给付医疗保险金。

被保险人若是保障期间因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分,本公司不负给付医疗保险金的责任。如果被保险人因意外伤害所产生的医疗费用，可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。

9. 社会医疗保险意外伤害保障管理办法全文

有些意外医保可以报销，根据《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围： 1、参保人在无责任人情况下发生的；2、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；3、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；4、其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。 但是有些意外是不报销的，根据《社保法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 希望能够帮助到你