沧州医疗保险报销指南（条件+标准+材料）

　　2022年沧州医疗保险报销指南

　　一个年度内的，参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病医疗费用），具体报销比例如下：

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　　特病报销

　　居民： 二级医疗机构门槛费500元，内金额报销比例80%;三级医疗机构门槛费1500元，内金额报销比例65%。基本医疗保险最高报销15万元/年，大病保险最高报销30万元/年。

　　职工：二级医疗机构门槛费600元，内金额报销比例95%;三级医疗机构门槛费900元，內金额报销比例在职90%，退休93%。基本医疗保险报销15万元/年，大额保险报销65万元/年。

　　慢病报销

　　职工：门槛费200元，內金额报销比例在职80%、退休83%。一个病种报销2000元，每增加一个病种增加1000元，最高报销5000元/年。

　　居民：门槛费200元，内金额报销70%，最高报销1000元/年。

　　住院报销

　　居民：在本市定点医疗机构住院医疗费用支付比例为：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构支付65%。使用医保目录内的中成药（注射剂除外）、中药饮片、中药制剂和中医药适宜技术发生的住院费用，医保基金支付比例提高15%，提高后总支付比例不超过100%。

　　参保居民异地转诊转院住院医疗费用支付比例为：办理异地转诊转院备案的，三级医疗机构50%，二级医疗机构65%，一级医疗机构75%;未办理异地转诊转院备案的，三级医疗机构30%，二级医疗机构45%，一级医疗机构55%。

　　职工：城镇职工在二级和一级定点医疗机构住院的，报销比例分别提高至95%和98%

　　首次住院起付标准设定为：三级定点医疗机构900元、二级定点医疗机构600元、一级定点医疗机构300元。各级中医（中西医结合）医疗机构起付标准比同级综合医疗机构降低100元。一个年度内多次住院的，第二次住院起付标准在第一次起付标准基础上减半，从第三次住院起不再设起付标准。

　　因治疗恶性肿瘤在同一个年度内多次住院的，从第二次住院起不设起付标准。协议期内谈判药品中除治疗肿瘤的西药外，其他谈判药品个人先自付比例由20%调整为5%。属于基本医保支付范围内的一次性医用耗材的费用，个人先自付比例由20%调整为10%。

　　报销条件

　　城镇居民

　　起付标准

　　1.一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）300元、二级医院600元、三级医院900元。

　　2.参保居民在一个年度内多次住院的，且上次住院医疗费超过统筹基金起付标准的，

　　第二次住院的起付标准在上述标准基础上减半;第三次及以上住院的起付标准为

　　三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。

　　报销比例：

　　起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，

　　一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）为85%;二级定点医疗机构为75%;三级定点医疗机构为65%。

　　注：参保居民连续参保缴费5年以上的，每增加一个缴费年度，医保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。

　　参保人员单住院使用体内置换人工器官费用报销

　　沧州参保人员单次住院使用体内置换人工器官费用报销比例

　　普通门诊

　　比例：按季度预拨90%的门诊统筹资金给定点医疗服务机构统筹使用，剩余10%留作服务质量保证金，待年终考评达标后返还。

　　城镇职工

　　起付标准

　　1.一级医院300元、二级医院600元、三级医院900元。

　　2.参保人员在一个年度内多次住院的，且上次住院医疗费超过统筹基金起付标准的，第二次住院的起付标准在上述标准基础上减半;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级点医疗机构100元

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　　报销比例

　　总额在5000元及以下的，个人先自付10%

　　5000元-10000元（含10000元）的，个人先自付15%

　　10000元-20000元（含20000元）的，个人先自付20%

　　20000元-30000元（含30000元）的，个人先自付30%

　　30000元以上的个人先自付40%

　　办理材料

　　1.参保居民身份证（原件和复印件）

　　2.社保卡（医保IC卡）

　　3.诊断证明

　　4.病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章）

　　5.有效票据、费用明细清单

　　办理流程

　　1.参保居民在定点医疗机构就医发生的普通门诊、住院、门诊大病和住院分娩的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人使用现金与定点医疗机构直接结算;应由医保基金支付的部分，由定点医疗机构记账与属地医保经办机构按法规结算。

　　2.参保居民发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保地医保经办机构调审确认后，再由其住院医疗机构按法规审核结算。

　　3.急诊抢救在本市非定点医疗机构或外地住院治疗，以及大学生因休学、寒暑假及法定假期期间在非参保地住院的医疗费用，先由个人全额垫付，从出院之日起60日内，由学校经办人员或本人、亲属手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。

　　4.按法规报销的医疗费用由参保地医保经办机构通过银行转账方式拨至本人社保卡（医保IC卡）中的银行储蓄账户。

　　5.超过60日不办理审核报销的，医保经办机构不再受理和报销，其住院费用由个人自负。

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